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Tamotsu Sugino
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since 2002/1/23

スクール参加お申し込みフォーム

スクール参加ご希望の方は、以下の項目にもれなくご記入のうえ
送信ボタンを押して下さい。
参加希望日




ただいまお申し込み頂ける講習日はありません
希望日を選択のうえ、チェックボックス(白四角)をクリックして下さい。複数選択可能です。
お名前
メールアドレス
(確認の返信メールを受信するアドレス)

(必ずご記入下さい)
参加当日に連絡の
とれる携帯番号

(携帯をお持ちでない方は自宅の電話番号)半角数字でご記入下さい
(必ずご記入下さい)
参加当日に連絡の
とれるメールアドレス

(上記メールと同じ場合は無記入でけっこうです)
集合場所までの
交通手段
電車/バス
マイカー
他者の車に同乗
ほか

(複数日参加で混在する場合は下欄にご記入ください)
質問などありましたらご記入ください

※当スクールに参加されたことのある方は、ご記入は以上です。
上記の内容が正しければ「確定」ボタンをクリックして下さい。
(そのあと確認画面が表示されるので、下部にある送信ボタンを再度クリックしてください)

 

初参加の方は下へ進んで下さい。

以降の項目は、初めてお申し込みされる方のみご記入下さい。

お名前読み
(カタカナ)
郵便番号 ※半角数字でご記入下さい
住所
緊急連絡先
※関係もご記入ください /例: [自宅][妻の携帯]など
性別 男性 女性
年齢  歳
生年月日 ※例 1964/11/22
血液型 A B O AB
職業
所属(山岳会など)
経験のある方は今までに登ったことのある岩場名、最高グレード、経験期間、回数などを記入して下さい
よく行くクライミングジムがあればご記入下さい
講習会で修得したいことがあればご記入下さい
(目標グレ−ドなどでもOK)
このスクールをなにでお知りになりましたか
検索サイト/リンクなどウェブで
雑誌
クライミングジム
ショップ 店名
知人の紹介 お名前
ほか

上記の内容が正しければ「確定」ボタンをクリックして下さい。
(そのあと確認画面が表示されるので、下部にある送信ボタンを再度クリックしてください)
修正する場合は、「リセット」ボタンをクリックすると内容が全て消去されます。

注意
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JavaScriptを有効にしてからご利用ください。

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